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Neuropathische Schmerzen durch COVID-19?

Schmerz ist ein häufiges Symptom von COVID-19, eine neurologische Komplikation eine mögliche Folge. Im Rahmen einer neurologischen Fortbildungsveranstaltung* wurden unter anderem erste retrospektive Untersuchungen vorgestellt, die sich unter anderem mit der Frage beschäftigen, ob eine Coronavirus-Infektion auch bestehenden Nervenschmerz verschlechtern oder sogar verursachen kann. Weitere Vorträge befassten sich mit der Behandlung dieses Schmerzes, die möglichst früh im Krankheitsverlauf beginnen sollte. Experten sind sich hier einig, denn es geht darum, eine Chronifizierung zu verhindern und den Therapieerfolg dieses schwer zu behandelnden Schmerzes zu maximieren. Ein weiterer Schwerpunkt waren lokalisierte neuropathische Schmerzen, bei denen der primäre Einsatz topischer Behandlungsoptionen erwägt werden kann.

Sieben bis zehn Prozent der europäischen Bevölkerung leiden unter neuropathischen Schmerzen, die Folge einer Schädigung oder Dysfunktion neuronaler Strukturen sind.1 Jüngste Untersuchungen beschäftigen sich unter anderem damit, ob auch COVID-19 ein Risikofaktor für Nervenschmerzen sein kann2, denn: „Ein Viertel bis ein Drittel aller stationären Corona-Patienten mit schweren Symptomen haben einen Monat nach der Entlassung nach wie vor Schmerzen. Meist handelt es sich um Kopf-, Muskel- oder Gelenksschmerzen. Erste retrospektive Beobachtungen legen nahe, dass auch Neuropathien und neuropathische Schmerzen nach einer überstandenen COVID-19-Erkrankung gehäuft auftreten“, so Univ. Prof. Dr. Burkhard Gustorff, Leiter der Abteilung für Anästhesie, Intensiv- und Schmerzmedizin an der Klinik Ottakring in Wien.

Die vermehrten Nervenschmerzen könnten eine Komplikation der Behandlung auf der Intensivstation sein – unter anderem mit dem Glucucorticoid Dexamethason – oder Folge einer Sekundärerkrankung, die mit der SARS-CoV-2-Infektion assoziiert ist, wie etwa das Guillain-Barré-Syndrom, Myelitis, Schlaganfall oder die Critical-Illness-Polyneuropathie. Dazu scheint es so zu sein, dass vorbestehende chronische Schmerzen aufgrund der eingeschränkten Versorgung während der Pandemie sowie der psychischen Belastung verschlimmert werden.3 Eine andere Studie hat festgestellt, dass sich eine diabetische Neuropathie durch die Sauerstoffunterversorgung im Zuge der Corona-Erkrankung verstärkt.4

„Virale Infektionen können sich direkt auf das periphere oder zentrale Nervensystem auswirken und neuropathische Schmerzen zur Folge haben“, so Gustorff. Das häufigste Beispiel ist Herpes Zoster, der durch das Varizella-Zoster-Virus verursacht wird. HIV-Viren können sensorische Polyneuropathien auslösen und auch das Poliovirus, Enteroviren und verschiedene tropische Viren erhöhen das Risiko einer Neuralgie. Der Schmerzmediziner dazu: „Verschiedene Viruserkrankungen haben meist ähnliche Mechanismen. Für das SARS-CoV-2-Virus ist der Kenntnisstand noch sehr jung und viele Fragen sind offen. Es ist jedoch wichtig, unser Wissen auch bei diesem Virus weiter zu vertiefen, da neuropathische Schmerzen sehr komplex sind und so früh wie möglich eine adäquate Behandlung brauchen, da sie die Lebensqualität der Patienten erheblich beeinträchtigen können.“

Schmerz ist nicht gleich Schmerz
Patienten mit Neuralgien klagen über einschießende starke Schmerzen, die als brennend, kribbelnd, stechend und auch dumpf beschrieben werden. „Dafür ist vorrangig eine pathogene Veränderung der Natriumkanäle verantwortlich. Weitere Phänomene sind ist eine gesteigerte Expression von Kalziumkanälen sowie eine Imbalance zwischen exzitatorischen und inhibitorischen Mechanismen. Diese plastischen Veränderungen im Nervensystem können chronifizieren, wodurch es zu einer Störung deszendierender Hemmmechanismen kommt“, beschreibt OÄ Dr. Gabriele Graggober, Leiterin der Schmerzambulanz am Universitätsklinikum St. Pölten die Pathophysiologie. „Zusätzlich werden nach einer Nervenläsion vermehrt spezielle Ionenkanäle beispielsweise aus der TRP (Transient Receptor Potential)-Familie exprimiert, die wichtig für die Signaltransduktion im Nervensystem sind.

Nervenschmerzen sind häufig mit Komorbiditäten wie Schlafstörungen (60%), Depressionen (34%) und Angststörungen (25%) vergesellschaftet.5 Dies macht deutlich, wie sehr die Lebensqualität der Patienten beeinträchtigt und wie wichtig eine adäquate Behandlung ist. Allerdings sind neuropathische Schmerzen sehr komplex und daher in vielen Fällen eine diagnostische und therapeutische Herausforderung.

Die pathophysiologischen Mechanismen neuropathischer Schmerzen unterscheiden sich wesentlich von denen anderer Schmerzformen und müssen diagnostisch klar differenziert werden. Auch ob der Schmerz lokalisiert oder diffus ist, muss festgestellt werden. „Mithilfe von validierten Screening-Fragebögen lässt sich rasch eruieren, ob der Schmerz einer neuronalen Struktur zuzuordnen ist“, rät OÄ Dr. Waltraud Stromer, Fachärztin für Anästhesie und Intensivmedizin am Landesklinikum Horn und Präsidentin der Österreichischen Schmerzgesellschaft (ÖSG). „Fragebögen wie den Pain Detect oder den DN4 haben sich als gute Hilfsmittel der Schmerzerfassung und des Schmerzausmaßes erwiesen.“

Durch sensorische und körperliche Untersuchungen gelingt fast immer der Nachweis bzw. Ausschluss einer Nervenläsion. Nur bei unklarer Diagnose können weiterführende Untersuchungen wie etwa eine Hautstanzbiopsie oder eine Messung der Nervenleitgeschwindigkeit durchgeführt werden.

Hilfsmittel in der Diagnostik

 

Diagnose-Algorithmus aus Gillhausen K et al. Diagnose und Therapie neuropathischer Schmerzen: Eine praktische Hilfe für den hausärztlichen Alltag. https://www.cme-point.de/Fortbildungen/2727_CME_NS_Web.pdf

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Experten-Empfehlung „Chronische periphere neuropathische Schmerzen: Diagnose und Therapie in der Praxis“ Schmerznachrichten 1d/2020 und neues Screening-Tool. https://www.grunenthalhealth.com/de-at/hcp/news/neuropathische-schmerzen
 

 

Früh mit der Behandlung beginnen
Ein frühzeitiger Therapiebeginn ist der Schlüssel für ein erfolgreiches Management von Nervenschmerzen. Zum einen geht es darum, eine Chronifizierung zu vermeiden. Schmerzen können mit zunehmender Dauer irreversibel werden. Stromer erklärt anhand eines Beispiels: „Bei einer Post Zoster-Neuralgie werden die C-Fasern immer weiter geschädigt. Bei einer Schmerzdauer von circa einem halben Jahr werden nur mehr rund 15 Prozent der Patienten schmerzfrei. Man muss also sehr rasch handeln.“

Wichtig sei in der Patientenaufklärung, realistische und individuelle Therapieziele zu vereinbaren, denn: „Neuropathische, chronische Schmerzen sind schwer zu behandeln.“ Eine Schmerzreduktion von rund einem Drittel bis maximal 50 Prozent sollten als Ziel genannt werden. Zu hohe Erwartungen an die Behandlung müssen verhindert werden, auch um die Enttäuschung gering zu halten, welche wiederum das psychische Leid verstärken kann." Dazu gilt es die Schlaf- und Lebensqualität sowie die Funktionalität der Patienten zu verbessern und die sozialen Aktivitäten sowie die Arbeitsfähigkeit zu erhalten.

Lokaler Schmerz, lokale Therapie
In der Behandlung neuropathischer Schmerzen kommen topische und systemische Medikamente (meist auch in Kombination) zum Einsatz. Therapeutika der ersten Wahl bei diffusen neuropathischen Schmerzen sind Antikonvulsiva (wie Gabapentin oder Pregabalin) mit Wirkung auf neuronale Kalziumkanäle, Antidepressiva wie trizyklische Antidepressiva bzw. Selektive-Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (zum Beispiel: Duloxetin bei diabetischer Neuropathie). Ist der Schmerz lokal begrenzt, sind die topischen Wirkstoffpflaster mit Lidocain-5 % (bei Post Zoster-Neuralgie) und Capsaicin 179 mg (bei neuropathischen Schmerzen jeglicher Ursache) wirksam sowie bevorzugt einsetzbar.6 Mit Lidocain werden die Natriumkanäle reversibel blockiert, was eine Stabilisierung der neuronalen Zellmembrane und Folge dessen eine Schmerzlinderung bewirkt. Capsaicin ist ein Agonist des TRPV1- Rezeptors und degeneriert unter anderem reversibel die nozizeptiven C-Fasern.

„Aufgrund der nicht unbeträchtlichen Nebenwirkungen systemischer Therapien setzt man bei lokalisierten Schmerzen bevorzugt auf lokale Behandlungsoptionen. Die Nebenwirkungen von Capsaicin beschränken sich auf lokale Hautrötungen und Brennen an der Applikationsstelle, die durch lokales Kühlen während oder nach der Pflaster-Anwendung gut gemildert werden können“, so Graggober und ergänzt: „Sowohl die klinischen Erfahrungen als auch Studiendaten zeigen, dass der Nutzen dieser Therapie umso größer ist, je früher mit der Behandlung begonnen wird.“ Das belegte etwa die QUEPP-Beobachtungsstudie: „Alle Patienten, die innerhalb eines halben Jahres seit Beginn der Schmerzerkrankung mit dem Capsaicinpflaster Qutenza® behandelt wurden, hatten eine deutlich höhere Responderrate als jene mit einer längeren Krankheitsgeschichte“, zitiert die erfahrene Schmerzmedizinerin das zentrale Studienergebnis. Außerdem sank der Bedarf an einer Begleitmedikation um 28 Prozent.7

Vergleichsstudien mit systemischen Therapien wie Pregabalin zeigen, dass das Capsaicinpflaster auch in der Wirksamkeit nicht unterlegen ist.8,9

Das Fazit der Experten:
• Neuropathische Schmerzen sind komplex und schwer zu behandeln.
• Je früher mit der Behandlung begonnen wird, desto größer ist die Aussicht auf therapeutischen Erfolg.
• Ein multimodales Therapiekonzept mit medikamentösen und nicht medikamentösen Maßnahmen ist empfohlen.
• Bei lokalisiertem neuropathischem Schmerz sollten topische Therapien bevorzugt eingesetzt werden.
• Das Capsaicin-Pflaster Qutenza® kann zur Therapie neuropathischer Schmerzen jeglicher Ursache eingesetzt werden und bringt bei guter Verträglichkeit eine klinisch relevante und langanhaltende Schmerzlinderung.

 

Literatur:
1 van Hecke et al. Neuropathic pain in the general population: a systematic review of epidemiological studies. Pain. 2014 Apr;155(4):654-662.
2 Attal N. Potential for increased prevalence of neuropathic pain after the COVID-19 pandemic. Pain Rep. 2021; 6(1): e884.
3 Meyer-Frießem et al. Pain during and after COVID-19 in Germany and worldwide: A narrative review of current knowledge. Jänner 2021 PAIN Reports 6(1):e893.
4 Odriozola A et al. Widespread sensory neuropathy in diabeticpatients hospitalized with severe COVID-19 infection. Diabetes Researchand Clinical Practice 172/10223):108631.
5 Gustorff B et al.Prevalence of self-reported neuropathic pain and impact on quality of life: a prospective representative survey, Acta Anaesthesiol Scand. 2008 Jan;52(1):132-6.
6 Schlereth T et al. Diagnose und nicht interventionelle Therapie neuropathischer Schmerzen, S2k-Leitlinie, 2019, in: Deutsche Gesellschaft für Neurologie (Hrsg.), Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie.
7 Maihöfner C. Treatment of peripheral neuropathic pain by topical capsaicin: Impact of pre-existing pain in the QUEPP-study Eur J Pain 2014;18(5):671-9.
8 Haanpäa M et al. Capsaicin 8% patch versus oral pregabalin in patients with peripheral neuropathic pain. Eur J Pain. 2016 Feb; 20(2): 316–328.
9 Crucco G et al. Superiority of capsaicin 8% patch versus oral pregabalin ondynamic mechanical allodynia in patients with peripheralneuropathic pain. Eur J Pain. 2018 Apr;22(4):700-706.

 

* Quelle: Fortbildungsveranstaltung NeuroTOPic, 26.-28. Mai 2021, mitfinanziert von Grünenthal

 

Qutenza ® 179 mg kutanes Pflaster
Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Jedes kutane Pflaster mit einer Fläche von 280 cm2 enthält: Wirkstoff: 179 mg Capsaicin entsprechend 640 Mikrogramm Capsaicin pro cm2 Pflaster. Sonstige Bestandteile - Pflaster: Matrix: Silikonklebstoffe, Diethylenglycolmonoethylether (Ph.Eur.), Dimeticon 12500 cSt, Ethylcellulose N50 (E462); Trägerschicht: Poly(ethylenterephthalat) (PET)-Film, Drucktinte mit Pigmentweiß 6; Abziehbare Schutzfolie: Polyesterfilm, Fluorpolymer beschichtet; sonstiger Bestandteil mit bekannter Wirkung - Reinigungsgel: Butylhydroxyanisol (Ph.Eur.) (E320) (0,2 mg/g) sonstige Bestandteile - Reinigungsgel: Macrogol 300, Carbomer 1382, Gereinigtes Wasser, Natriumhydroxid (E524), Natriumedetat (Ph.Eur.). Anwendungsgebiete: Behandlung von peripheren neuropathischen Schmerzen bei Erwachsenen. Qutenza kann als Monotherapie oder in Kombination mit anderen Arzneimitteln zur Behandlung von Schmerzen angewendet werden. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile. Warnhinweise: Reinigungsgel enthält Butylhydroxyanisol. Vor Anwendung Packungsbeilage beachten. Arzneimittel für Kinder unzugänglich aufbewahren. Pharmakotherapeutische Gruppe: Lokalanästhetika, andere Lokalanästhetika, ATC-Code: N01BX04 Verschreibungspflichtig/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig. Informationen zu Besonderen Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstigen Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit, Nebenwirkungen und Gewöhnungseffekten sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. Inhaber der Zulassung: Grünenthal GmbH, Zieglerstr. 6, 52078 Aachen. Stand der Information: Jänner 2021.