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Migränetherapie: Paradoxon Mangelversorgung und Übergebrauch

Im Rahmen der Fortbildungsveranstaltung „Fortbildung am Punkt“* Ende Juni waren auch die Herausforderungen in der Akuttherapie der Migräne ein zentrales Thema. Denn dieser Kopfschmerz ist eine weit verbreitete, aber schlecht behandelte Erkrankung. Der zögerliche Einsatz von Migräne-spezifischen Therapien wie Triptanen steht einem Übergebrauch von frei verkäuflichen Arzneimitteln gegenüber.

„Migräne ist eine Erkrankung, die niemand heilen kann. Sie ist zwar nicht lebensgefährlich, kostet aber enorm viel Lebensqualität“, unterstrich Dr. Sonja-Maria Tesar, Leiterin der Kopfschmerzambulanz am Klinikum Klagenfurt, medizinische Direktorin am LKH Wolfsberg und Wahlärztin in Klagenfurt die hohe Relevanz dieses Kopfschmerzes, der rund 15 Prozent aller Europäer betrifft und die Patienten ein Leben lang begleitet. Migräne zählt laut der World Health Organization Burden of Disease-Study 2010 zu den am meisten einschränkenden neurologischen Erkrankungen und verursacht sehr hohe direkte und indirekte Kosten. Begleiterkrankungen aus dem psychiatrischen Formenkreis wie eine Angststörung oder Depression treiben die Abwärtsspirale der Lebensqualität der Patienten noch weiter voran. Es ist daher von grundlegender Bedeutung, Patienten so früh wie möglich einer adäquaten Therapie zuzuführen.1

„Das Ziel der Therapie ist es, den Schmerz zu lindern, die Attacken-Frequenz zu reduzieren, um aus einer episodischen keine chronische Krankheit zu machen, sowie die Funktionalität der Patienten wieder herzustellen“, so Tesar. Dafür stehen mehrere Möglichkeiten zur Verfügung. Es gilt die grundsätzliche Empfehlung, bei leichten Attacken nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) und bei Übelkeit ein Antiemetikum einzusetzen. Eine schwere Attacke sollte mit einem Triptan (+/- Antiemetikum) behandelt werden. Wird eine unspezifische Medikation eingesetzt, ist die Kombinationstherapie aus Acetylsalicylsäure (ASS), Paracetamol und Coffein Mittel erster Wahl. Dies jedoch im Einzelfall immer rechtzeitig abzuschätzen, ist nicht ganz einfach. Im Zweifelsfall sollte man zu einem Präparat, zum Beispiel einem Triptan, greifen, das die Migränesymptome gezielt behandelt.

Triptane in der Akuttherapie
Triptane sind laut Leitlinien die Substanzen mit der besten Wirksamkeit bei akuten Migräneattacken und sollten bei akuten Migräneattacken und starken Kopfschmerzen eingesetzt werden, die nicht auf Analgetika oder nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) ansprechen.2 „Triptane sind bezüglich Schmerzlinderung, 2-Stunden-Schmerzfreiheit sowie Verhindern der Wiederkehr des Kopfschmerzes den NSAR überlegen und wirksamer“, so die Kopfschmerzspezialistin. Für diese spezifische Medikation stehen eine Reihe von Triptanen zur Verfügung: Eletriptan, Frovatriptan, Rizatriptan, Sumatriptan und Zolmitriptan. Dabei ist auch die Applikationsform zu beachten. Wenn Patienten erbrechen, ist es bei oralen Formen schwierig den Wirkstoff vollständig zu resorbieren. Dafür gibt es Abhilfen in Form von nasaler und subkutaner Applikation. Auch die Kombination von Metoclopramid und Triptanen lindert vegetative Begleitsymptome und verbessert die Resorption von Triptanen.

Zurückhaltender Einsatz von Triptanen
Seit mehr als drei Jahrzehnten macht man mit dieser Wirkstoffgruppe sehr gute Erfahrungen in der Akuttherapie der Migräne, sowohl in puncto Wirksamkeit als auch Sicherheit. „Triptane zeigen eine deutliche Patientenzufriedenheit sowie eine klare Reduktion der Migräne-bedingten Einschränkungen der Lebensqualität, auf die wir ein besonderes Auge haben sollten. Dennoch haben wir eine katastrophal schlechte Situation des Triptangebrauchs in Österreich“, beklagt Tesar und verweist unter anderem auf eine österreichische Studie, die ergeben hat, dass je nach Bundesland nur zwischen 3,6 (Burgenland, Vorarlberg) und 24 Prozent (Wien) der Migräne-Patienten mit Triptanen behandelt werden.3 Auf der anderen Seite hingegen steht die Gefahr des Übergebrauchs durch Selbstmedikation, der einen sogenannten Medikamentenübergebrauchs-Kopfschmerz (Medication Overuse Headache, MOH) auslösen kann. Tesar: „MOH ist ein chronisch sekundärer Kopfschmerz, der ein Zeichen eines nicht oder schlecht behandelten Grund-Kopfschmerzes, wie eben zum Beispiel der Migräne, darstellt. Die Gesamtbelastung für unsere Patienten steigt jedoch nochmal enorm an, wenn sie zusätzlich einen MOH haben.“

Hilf‘ dir selbst, sonst hilft dir keiner?
Es herrscht also eine Kluft zwischen einem Mangel an der Verordnung spezifischer Migränetherapie und einem Übergebrauch an frei verkäuflichen Arzneimitteln. Laut der Expertin sind fehlende Anlaufstellen für Kopfschmerzpatienten eine der wesentlichen Ursachen einer inadäquaten Versorgung. Dazu kommt, dass die Migränediagnostik Zeit braucht, die in der Kassenordination selten ausreichend vorhanden ist. Viele Patienten fühlen sich in die Ecke psychischer Erkrankungen gedrängt, worunter sie sehr leiden. Es fehlt ihnen an Biomarkern, um anderen zu bestätigen, dass sie tatsächlich krank sind. Die Konsequenz all dieser Umstände ist häufig Resignation. Tesar: „Patienten reden oftmals nicht einmal mehr mit einem Arzt über ihr Problem und behandeln sich selbst – einem MOH ist der Weg geebnet.“

Herausforderung Kinder
Zur Behandlung der Migräne bei Jugendlichen ab dem 12. Lebensjahr sind Zolmitriptan 5 mg-Nasenspray sowie Sumatriptan 10 mg zugelassen. Die DGN-Leitlinie besagt, dass mittlerweile ausreichend Daten vorliegen, um bei unzureichendem Ansprechen auf die Akuttherapie mit Analgetika auch den Einsatz der Triptane bei entsprechender Aufklärung zu rechtfertigen.3

Herausforderung kardiovaskuläres Risiko
Triptane sind bei Myokardinfarkt, bei nicht gut eingestellter Hypertonie und bei Schlaganfall kontraindiziert, weil die intracerebralen und koronalen Gefäße verengt werden können. Bei genauerer Betrachtung zeigt sich allerdings eine besondere Situation. Tesar: „Sumatriptan beispielsweise führt laut einer Studie den in der Attacke erweiterten Gefäßdurchmesser lediglich wieder in den Normalzustand zurück.“ Ein Konsensuspapier von den führenden Kopfschmerzspezialisten der Welt besagt, dass das Beklemmungsgefühl, von dem Patienten nach Einnahme eines Triptans berichten, meistens nicht auf eine kardiale Ursache zurückzuführen ist.4 Vielmehr kommt es zu einer Reaktion der Gefäße in der Ösophagusschleimhaut. Schwere kardiale Nebenwirkungen unter Triptanen sind bei einem weltweiten Gebrauch seit mehr als 30 Jahren so selten aufgetreten, dass man hier keine übermäßigen Bedenken haben muss. Grundsätzlich ist es so, dass man kardiovaskulär Vorerkrankte nicht mit Triptanen behandeln soll. Bei Patienten mit einem geringen KHK-Risiko können Triptane sehr wohl in die Therapieüberlegung einbezogen werden, ohne sie davor spezifisch abzuklären. Eine engmaschige Kontrolle des Risikoprofils der Patienten sollte jedoch erfolgen.

Das Fazit der Expertin

• Migräne ist eine neurologische Volkskrankheit, die leider nach wie vor unterdiagnostiziert und untertherapiert ist.
• Die Lebensqualität der Patienten wird massiv beeinträchtigt.
• Die Therapie sollte multimodal sein.
• Die Patienten profitieren von Entspannungstechniken, sollen Ausdauersport machen und ihren Lebensstil punkto Regelmäßigkeit überdenken.
• Es braucht einerseits eine adäquate Attacken-, andererseits wenn notwendig eine Prophylaxetherapie – beides am besten spezifisch.
• Spezifische Therapien sind nicht die letzten Medikamente in der Schublade, wenn andere nicht greifen. Man kann und sollte sie großzügiger verschreiben.
• Keine Scheu vor den Triptanen!

 

Literatur:
1Lipton RB, Silberstein St, Episodic and Chronic Migraine Headache: Breaking Down to Optimal Treatment and Prevention. Headchae 2015;55,S2:103-122
2Diener HC et al. Therapie der Migräneattacke und Prophylaxe der Migräne. s1-Leitlinie für Diagnostik und Therapie in der Neurologie; DGN 2018
3Zebenholzer K et al., Use and overuse of triptans in Austria – a survey based on nationwide healthcare claims data. J Headache Pain 2018; 19(1):34
4Dodlick D. et al. Consensus Statement: Cardiovascular Safety Profile of Triptans (5-HT1B/1D Agonists) in the Acute Treatment of Migraine. Headache 2004;44:414-425

 

* Quelle: Fortbildung am Punkt, 26. Juni 2021, mitfinanziert von Grünenthal

 

Zomig 5 mg Nasenspray
Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Jedes Nasenspray enthält 50 mg/ml Zolmitriptan entsprechend 5 mg Zolmitriptan pro Dosis. Sonstige Bestandteile: Jedes Nasenspray enthält Citronensäure, wasserfrei Natriummonohydrogenphosphat (Dihydrat oder Dodecahydrat), Gereinigtes Wasser. Anwendungsgebiete: Zomig Nasenspray ist angezeigt bei Erwachsenen und Jugendlichen über 12 Jahren für die akute Behandlung von Migränekopfschmerzen mit oder ohne Aura und die akute Behandlung von Cluster-Kopfschmerz bei Erwachsenen. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der in Abschnitt 6.1 genannten sonstigen Bestandteile. Mittelschwere und schwere Hypertonie oder unzureichend eingestellte leichte Hypertonie. Zolmitriptan darf daher nicht an Patienten nach einem Myokardinfarkt oder bei koronarer Herzkrankheit, Koronarspasmen (Prinzmetal Angina), peripheren Durchblutungsstörungen oder an Patienten mit Symptomen oder Zeichen einer koronaren Herzkrankheit verabreicht werden. Die gleichzeitige Verabreichung von Zolmitriptan und Ergotamin, Ergotaminderivaten (einschließlich Methysergid), Sumatriptan, Naratriptan und anderen 5HT1B/1D-Agonisten ist kontraindiziert Zolmitriptan darf nicht an Patienten mit cerebrovaskulären Ereignissen (CVA) oder transitorischen ischämischen Attacken (TIA) in der Anamnese verabreicht werden. Zolmitriptan ist kontraindiziert bei Patienten mit einer Kreatinin Clearance < 15ml/min. Pharmakotherapeutische Gruppe: Pharmakotherapeutische Gruppe: Selektive Serotonin (5HT1) – Agonisten ATC-Code: NO2CCO3 Inhaber der Zulassung: Grünenthal GmbH, A-2345 Brunn am Gebirge Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept und apothekenpflichtig. Informationen zu besonderen Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstigen Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit, Nebenwirkungen und Gewöhnungseffekten sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. Stand der Information: August 2020.